中央纪委披露，医院骗取了数千万医疗保险基金，100名党员干部涉案。

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6月3日，据中央纪委国家监测委员会网站消息，近日，重庆市南岸区医疗保险智能监控审计系统在该区两家医疗机构开始试运行。据了解，随着系统在南安区医疗机构的数据联网推广，区医保局可以实时监控资金运行情况，医生也可以在网上清楚了解患者病历，从而避免重复开药和过量开药，提高发现保险欺诈行为的效率。

南安区医疗保险智能监控审计系统的应用，源于对该区高校医院骗取医疗保险基金1000多万元案件的深刻反思。南岸区纪委、监察局相关负责人介绍，该系统可以自动审核互联网上所有医疗机构的数据，还可以与南岸区卫生安全委员会开通数据通道，共享相关数据，探索医疗、医疗保险、医药联动。

举报信导致了数千万起医疗保险欺诈案件

2018年1月，重庆市南岸区纪委、监察局接到群众举报，反映时任区人力资源和社会保障局党组成员、区社会保障局局长文英收受血富医院贿赂，增加血富医院医疗保险金额。

此前，重庆市公安机关已对雪富医院原院长张某、法定代表人、实际控制人梁某涉嫌欺诈进行了立案调查。这时，他们接到群众反映干部问题的举报，引起了南岸区纪委和监察局的注意。初步调查发现，文英的薪水很少被使用，但有大量奢侈品消费的记录。

根据对情况的全面了解，调查组认为文英涉嫌违反纪律和法律。2018年7月，南安区纪委、监察院按照程序报请市纪委、监察院批准后，对文英采取拘留措施。

文英被拘留后惊慌失措。据调查人员称，文英在谈话开始时什么也没说。她是一名老党员，受党教育多年。一方面，我们向她询问了案情，并做了调查工作。同时，我们也让她学习党章。我们还拿出了她的入党申请书，让她重温入党的最初经历，做好思想政治工作。

在被拘留期间，南岸区监委从区公安局得到线索，得知血府医院向南岸区原卫生计生委、医保中心相关工作人员行贿，初步核实张、梁涉嫌受贿。经市监察委员会批准，南安区监察委员会对张、梁进行了调查，并依法采取了拘留措施。

从外部调查中获得的证据一个接一个地摆在文英面前，思想政治工作也取得了成效。文英痛哭流涕地说:“我很抱歉组织了多年的训练，把这么重要的职位交到我手里，但我自己却一步一步走向了深渊。文英对自己的所作所为感到非常遗憾，并自愿承认了所有违反纪律和法律的行为。”

经核实，利用职务之便，于2013年1月至2018年7月从血府医院、张等四家医院收受现金共计127.9万元。

2017年，市人民社会保障局资金科因接到高校医院欺诈的举报，前往高校医院进行审计。南安区社保局监管部门也开始对高校医院进行检查，要求高校医院提供1000份病历。接受梁、张的利益后，指使区社保局监管部门不认真配合市社保局资金部门，拖延对血府医院的调查。结果，调查流于形式，血府医院欺诈的真相没有被发现。

调查人员全力以赴进行深入调查。随后，133名党员、干部和公职人员的违纪违法行为逐渐浮出水面，大学医院的利润链也暴露在阳光下。据调查，2013年至2017年，南安区血府医院通过非法招揽患者、提供虚假诊疗记录、大量伪造信息和数据等方式，骗取医疗保险资金共计1429万元。

市两级纪委和监察机构深入调查了案件背后的腐败和作风，在四种形式的监督和纪律执法中处理了133人，其中100人在第一种形式中处理。五个问责党组织和20名党员领导干部。

流于形式地检查和扩大监管漏洞

文英意识形态防线的崩溃为犯罪分子骗取社会保障基金打开了缺口。

从教师到政府一级的干部，文英是在这个组织的培养下逐渐成长起来的。然而，一旦她手中有了权力，她牢牢抓住的防线就逐渐模糊了。

作为医保基金监管部门的主要领导，文英在党的十八大后没有罢手，接受了管理服务对象的诸多宴请和礼物，违背了中央八项规定的精神。在医疗保险定额的分配上，显然是不公平的，违反了群众纪律。不负责任的工作和对管理的忽视导致大学和医院骗取国家巨额医疗保险基金，从而违反了工作纪律。生活奢侈，贪图享乐，违反生活纪律。文英也利用他的职位收受贿赂。

起初，文英不接受管理客户的红包。一旦她收到它们，她就归还它们。另一次，她把它们退了三次，其他人又把它们退了回来。最后她接受了他们。调查人员告诉记者。

我的世界观、人生观和价值观都出了问题，我在复杂的环境中渐渐迷失了方向。文英在供词中写道，他允许一些非法行为不受约束，并且没有进行彻底的调查。他没有及时遏制医疗系统的违法行为，给南岸区医疗保险行业带来了极大的危害。由于监管不力和严重失控，医疗保险基金成了唐僧肉的非法商人，逐渐沦为金钱的奴隶。

监督部门的党员干部经常与监督对象接触。在监督权力不受限制的情况下，权力和金钱交易甚至充当保护伞等腐败问题都有可能发生。北京航空航天大学诚信研究与教育中心副主任杜说。

文英打开了缺口，但仍有许多人扩大了缺口。重庆市纪委系统梳理了南安区学孚医院保险欺诈路线图，全面分析了案件中暴露的突出问题和原因，发现缺乏统筹规划和监管刚性不足是案件发生的另一个原因。

雪富医院的欺诈和保险欺诈事件已经很久没有被发现了。重要的原因是监督部门的一些党员干部和公职人员收受礼物、礼品，甚至贿赂，使监督流于形式。原区人民社会事务局、原区卫生计生委、原区食品药品监督管理局、原区公安局等重要海关部门均有涉案人员。

为了加强对医疗保险基金的监管，必须加强对医生诊疗行为、医用耗材购销、医疗保险基金使用等方面的监管，形成严格的机制和完整的全链全方位监管体系。重庆市纪委、监察院相关负责人表示，该案反映了相关行业相关主管部门各自为政，信息共享不足，未能充分体现整体监管效率，部分医院通过系统性欺诈规避条块分割监管。相关行业主管部门监管薄弱，监管对象广泛且不断增加。现场检查往往是肤浅的。

监管链不严密、不完整，监管信息共享不顺畅，导致利益交换和监管失职不容易被发现。杜认为，在这种情况下，监理主体可能会产生侥幸心理，导致监理防线的丧失。

通过案例4改革保护人民生命安全

为了充分发挥查办案件的基础性作用，我们与市纪委、监察局合作开展了专项调查。经过分析发现，非法招募患者、虚报项目、平稳销售、虚假现金转移和逃避监管等情况在医疗保险协议医院并不罕见。南岸区纪委副书记、区纪委副主任曹红表示。

根据市委的部署，在市纪委、市监察局的指导下，南安区、市医疗社会保障局、市卫生局以此案暴露出的医疗保险混乱为切入点，在医疗卫生领域开展个案改革、个案改革、个案制度改革、个案作风改革等试点工作。他们探索了党委、纪检监察机关和职能监督部门在逐案四项改革中应承担的职责和任务，促进了主体责任、监督责任和监督责任的有效整合，促进了不敢腐、不能腐、不想腐的整合

南安区委承担了主要责任，督促主管部门及时堵塞监管机制的漏洞，完善合作监管机制、内部控制机制、医疗机构准入和退出机制。

利用科技手段辅助监管，率先在重庆建立了智能医保审计系统，通过大数据、区块链等技术获取各部门和医院的原始数据，努力解决信息壁垒问题。

智能医保审计系统是解决职能监管失控问题、推进个案改革中个案监管的重要举措，推动医保基金监管从事后监管向个案控制和事前提醒的转变。南安区医疗保障局相关负责人介绍。

针对案件暴露的问题，南岸区纪委督促相关单位从制度入手，细化内部轮换交流、监督检查、案件复查等7个工作流程，建立定点医疗机构和医生评分管理和黑名单制度，加强定点医疗机构和从业人员的日常监督管理。

区监管委对原区人民社会保障局、原区卫生计生委、原区食品药品监督管理局、区公安局等4个涉案重点单位提出监管建议，并对风险防控、内部监管、制度建设、诚信教育等提出建议。

按照《监督建议书》关于推进个案管理的要求，区医疗社会保障局会同卫生、市场监管、公安等部门成立了10个跨部门联合执法检查小组，重点检查31项具体违纪违法行为，包括伪造病历、住院、伪造医疗、过度诊疗等，并在全区范围内开展专项管理。联合执法检查组对821家指定协议机构进行了现场检查，处理了344起医疗保险违规案件，涉案金额1.18亿元。

为了查办案件，提高警惕，南岸区纪委、监察局还拍摄了文英严重违纪违法行为的警示教育片，协助各级区委开展逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案、逐案责任的警示教育，教育身边的人。

据了解，自“四改四”工作实施以来，南安区一批党员干部主动向本单位党组织反映问题，对不作为党组织进行了深刻检讨。

基层医疗机构出现问题时，上级领导和监管部门的情况如何？针对该案反映的制度不协调、不衔接、部分制度存在缺陷等问题，重庆市纪委督促市卫生委和市医疗社会保障局抓住机构改革后相关部门职能调整和“四个改革案”的双重机遇，承担主要责任，加强顶层制度设计。

在医疗保障局成立之前，许多医疗保险政策分散在不同的部门规章中。我们和市卫生委从高校引进专业队伍，联合开设专题课，对各部门制定发布的268份医疗保险监管文件进行全面清理和整合。重庆市医疗社会保障局相关负责人表示:我们对原有零散、杂乱的规定进行了总结，梳理出清晰的树状规定，一目了然。目前，这项工作已经完善了8项行政权力清单和16项公共服务项目，并正在指导区县完善这两个清单的实施过程和网上操作。

重庆市医疗和社会保障局和市卫生和健康委员会也部署了为期100天的专项行动，打击欺诈和保险欺诈。共有1520项医疗保险服务被暂停，537项定点协议被撤销，407项行政处罚被执行，148个案件被移交司法机关，593个典型问题被点名并通过媒体报道，从而在全市造成强烈冲击。(编者:王新静)

来源：人民视窗网