处方药外流 万亿药品市场与它的焦虑者们

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《刘涛2018》总结报告已经提交，但部分文字未纳入报告。在他第一次建议董事长放弃药品招标市场两个月后，他受到了董事长的严厉斥责。因为一个省的中标价格太低，作为一个销售经理，他决定放弃这2000万的市场，保护其他市场的利润。然而，以下两个省的中标率较低，他们只能选择放弃。年底时，企业总销售额下降了20%以上...

刘涛犹豫着要不要尽快和董事长谈谈药店零售端的布局。毕竟，处方药外流的帷幕已经拉开，中国药品销售市场最终将从以前的高度管制走向全面市场竞争。

根据中国商务部发布的2017年中国药品销售额，中国公立医院的总销售额接近1.1万亿元。如果处方药外流的浪潮到来，根据对国外药品市场结构的分析，中国医院近一半的药品销售将转向零售药店。"放弃是绝望的，选择观望是焦虑的."刘涛表示，在这个接近11000亿元人民币的市场，大多数制药公司仍然愿意薄利多销，因为整个销售体系非常成熟，所以没有一家制药公司愿意从心里离开。然而，一个有“长寿”理念的企业必须注意另外5000亿元的市场布局...

在控制了医疗保险成本、医院限制用药比例和药品零奖金后，医院药房成了成本中心，医院不再热衷于销售药品，中国医药市场的变化已成定局。刘涛说它永远不会回到过去。

完全市场化

刘涛是山东省一家制药公司的销售总经理。回顾他的职业生涯，他最喜欢的是20世纪90年代，那时没有医药比例，没有医药零奖金，没有医疗保险控制费，没有“4+7”，利润率高，销量好，生活和工作中一切都轻松美好。

随着新医改的开始，随着《国家基本药物目录》的实施，药品流通中的水分首次被抑制，药品平均价格下降了约45%。然而，刘涛和中国制药公司没有想到的是，降价哀嚎只是开始。到2015年，国务院发布了《医疗改革试点指导意见》，要求100个试点城市的公立医院药品比例必须降至30%以下。

原意是规范医疗机构和医务人员合理用药，处理“处方量大”等“过度治疗”，即减少医疗费用。自该政策实施以来，国家医疗保险局副局长段在2018年10月13日举行的第二次“药品安全合作联席会议”上表示，药品比例的下降并未带来医疗费用的下降。然而，根据大数据分析，医院的药物比例从2008年的50%下降到2016年的39%。

医疗费用没有减少，医疗保险成本控制已经成为医疗行业的一个重要命题。

事实上，从2009年新医改开始到现在，为了减少药品流通中的水分，药品零差价销售已经在全国范围内推广。根据刘涛的说法，这只能挤出15%的水，而管理部门的目标是压缩40%的水。

到目前为止，“4+7”采购模式的特点是集中采购和数量采购。1月17日，中国政府网站公布了国家组织的药品集中采购和使用试点方案。2018年12月，国家医疗保险局首个试点项目“4+7”药品集中采购一期工程顺利完成。在31种试点仿制药中，选择了25种，成功率为81%；22种仿制药通过一致性评价，占88%；平均下降52%；降幅最高的是96%。

数量是刘涛人最痛苦的问题。在国家医疗保险局实施4+7采购模式之前，我国各省市已经实施了全国低价联动采购模式。例如，北京谈判后某制药公司心血管药物的投标价为65元，甘肃谈判后的投标价为45元。如果企业按照45元的投标价格进入甘肃市场，北京将立即按照45元的甘肃执行。

对于大品牌企业来说，45元的成本是不够的，所以刘涛已经计算过了。如果中标价格是微利，企业绝对不愿意放弃这个成熟的销售市场。与此同时，中国的医院拥有最大的药品销售份额，所以他们可以用微薄的利润获利。如果成本不够，你只能放弃。

商务部宣布，2017年，中国三大终端和六大市场(定义范围见文末“数据说明”)药品销售额达到16118亿元，同比增长7.6%。从实现药品销售的三大终端的销售分布来看，公立医院的市场份额最大，2017年占68%，接近1.1万亿元；零售药房终端市场份额2017年占22.6%，公共初级医疗终端市场份额近年来有所增加，2017年占9.4%；如果加上“私人医院、私人诊所和乡村诊所”，中国药品终端的总销售额将达到约1.9万亿元。

尽管刘涛甚至许多制药公司都不愿意放弃医院这个成熟的市场，但市场趋势越来越不对劲。刘涛发现医院不再像以前那样热衷于出售药品。由于医疗改革中的一些政策提高了药品服务费，医疗保险报销的控制也越来越严格，医院的收入结构不再完全依赖药品。相关政策还表明，医院应通过技术和服务提高收入。

一个普遍存在的市场现象是控制医疗保险费用、药品比例、零差价和招标采购环节。大多数药品在医院销售环节被废弃，医院对药品的使用也受到了一定程度的限制。医生在给病人开药时必须写纸质药品清单，这样病人就可以在附近的药房取药。在这种情况下，只能通过在医院开药来报销患者的费用，而从社会药房获得的药物不能进入报销系统。因此，事实上，医院已经成为制约好药品和真正有效药品的瓶颈。

国内新的医院配送平台提供商柏杨药业集团董事长傅刚透露，在这种情况下，一些医院变相开设了合作药店，也有药房托管的形式。在这个过程中，处方已经流向零售药店，规模已经达到1000亿。

2018年4月26日，处方药政策的试开时间明确。当时，国家健康与福利委员会召开了一次特别新闻发布会，介绍“互联网+医疗健康”和医院互联网医疗服务的发展。在回答记者提问时，国家卫生福利委员会医疗卫生管理局副局长焦亚辉表示，很明显，医疗卫生行业将按照《健康中国2030规划纲要》和《国务院关于积极推进“互联网+”的指导意见》的部署要求，在“互联网+”和大数据的应用方面开展多种实践，探索放开慢性病患者的院外处方和第三方配送。

这一政策的试行，在刘涛等许多制药企业看来，是中国近1.1万亿元药品销售格局大调整的序幕。这一药房社会化的过程使市场竞争状态回归。

鸟类的龙腾

刘涛觉得风险在增加，因为他放弃了出价较低的市场，但没有在零售端进行布局。刘涛坚信，医药分开意味着零售方赢得处方药销售，这才是真正的医疗改革。

刘涛说，在过去，药品没有足够的市场竞争，每个人都忙于非市场因素，这使得他们的产品在销售和管理层面花费了太多的成本。相反，他们没有在R&D和产品升级上投入更多的精力和资金。因此，中药一直在低水平的同质化竞争中发展，所以药物的发展趋势是两极分化。刘涛说，他个人喜欢这样的变化，中药终于从高度管制和没有竞争的氛围中进入了完全的市场竞争。

刘涛没有建议董事长在政策出台后规划零售市场，因为他觉得处方药零售端的风险还没有明确，不可能预测何时出台配套政策。

刘涛担心的是，如果药品在社会药店销售，利润可能会相对较高，但如果有十几家药厂竞争，销量肯定会大幅下降。即使十几家或几十家制药公司生产板蓝根和六味地黄丸，也会出现无序竞争。

在处方药外流的趋势中，拥有新型特效药和抗癌药物的制药公司，包括外资制药公司，走在了前列。

最近，阿斯利康、默克、赛诺菲等跨国公司不仅高度重视零售市场，还投入大量人力、物力和财力组建零售团队或新渠道团队。此前，武田制药的六大处方药产品包括潘托拉克、达普隆、北新、埃克托尔、比洛斯和普陀坪已授权白洋通过dtp覆盖零售终端。

事实上，推动处方药外流快速发展的因素之一是难以与“4+7”分开的。一致性评估和“4+7”招标采购导致仿制药销售价格大幅下降，“神奇药物”被淘汰。傅刚认为，这是中国整个药品市场“换鸟笼”。

例如，傅刚说，恩替卡韦在医院的年销售额超过100亿元。现在，“4+7”实施后，价格下降了95%，规模从150亿降到10亿以下，整个规模急剧萎缩。事实上，还有很多其他的例子。在“4+7”的实施中，年销售规模以几十亿为基数，最终销售额至少下降一半甚至更多。

那么，这些已经过了专利期的药物的原始库存规模将会大大缩小，“4+7”模式将会逐渐在全国范围内推广，否则这将是一个必然的结果。外资制药公司迅速部署零售终端，否则是必然的选择。

零售药店的另一个组成部分是拥有新型特殊药物的制药公司，例如由一家国内制药公司开发的pd-1，其价格高达数万片。这些药物中有些还没有进入医疗保险，没有保费，所以这些药物很难进入医院销售。然而，医生仍然必须为病人开处方才能治愈疾病，这涉及到所谓的处方外流。

据刘涛称，目前医院和药店零售端的药品销售模式是7:3。通过调整处方药的流出量，常规药品和慢性药品最终将实现社会化，医院可能会有麻醉药、有毒药品或急救药品和抢救药品，销售格局可能会发生逆转，医院7家，药店3家。在国外，倒三七的比例在药店是7，在医院是3。

傅刚表示，在中国大政策的趋势下，drgs模式最终将被采用，即更多的药品将影响医生和医院的收入。比如，一个病人的某一种疾病的医疗保险费是10000元，医生开了9000元的药，而医院只有1000元的服务费；如果只开3000元的药，其余的都是服务费。也就是说，将来医院给病人开的药越多，损失就越大。在疾病支付制度下，医疗费用的规则将发生很大变化。

随着这一模式的实施，当医院和医生关注技术和服务时，中国的医疗服务质量将会大大提高。药品费用将被完全控制，这是医疗改革最根本的核心。

傅刚认为，在这个完全市场化的阶段，当资源由市场配置时，价格将趋于合理，医院将重视医疗。新的医疗保险局鼓励DRG按疾病付费。过去，药物弥补了医生的收入，起到了调节收入的作用，这实际上是非法的。在未来，DRG将通过疾病来支付，而药物将是成本。如果开更多的药，人工成本就会下降。一种疾病的药费将被设定为一个定额，所以药品将尽可能便宜，医生的收入将通过服务费增加，这对医生来说实际上是有意义的。这是医疗回报的本质。医生是医疗服务的提供者，药品的供应应该由市场力量来完成，这使得价格-性能比达到最佳状态。这是医疗改革的理想方向。

大洗牌

刘涛决定与董事长谈一谈，至少希望企业能挺过这轮结构调整，并在改组中获得更大的生存可能性。

傅刚认为，只有洗牌才能走向成熟。如果一个行业总是有成千上万的生产企业，那它就是一个高度分散和低效的状态。一个产品有100多个制造商，每个工厂又小又分散。如何监督它？监管成本太高。因此，福冈和刘涛持有相同的观点，中国药品市场将是一个集约整合的过程。

目前，中国有4600多家医药企业。多年前，商务部提出要建立一个1000亿级的中国医药企业集团，以提高国际化的集中度和竞争优势。

傅刚认为，在全国范围内限制输液、抗生素和辅助药物的情况下，整个处方药的药物结构将发生变化，治疗药物的比例将增加，辅助药物的比例将下降，口服药物将取代很大一部分静脉用药。

那么，在这种情况下，也许中国所有制药公司的组织结构都会发生翻天覆地的变化。过去，一家制药公司的一两个独家品种可以养活数千人，因为他们的毛利润很高。在现阶段，随着4+7采购的实施，价格已经直线下降，所以空将没有更多的利润空间来支持成千上万的人。刘涛认为，即使是拥有专利药物的企业也必须继续拥有专利药物，以培养成千上万人的专业团队，然后做好核心工作，而大部分事情都外包给基于平台的企业，即新的分销平台。这样，整个行业的营销成本将大大降低、优化和规范。在这一变化过程中，整个医药行业的组织结构、人力结构和分工也将发生翻天覆地的变化，以适应前两项政策。

在处方药外流期间，相关法规要求医药电子商务不得销售处方药。因此，只有互联网医疗平台与药店携手合作，才能共享医院外的处方药市场。

据北京大学医学系的一位人士透露，白洋制药集团旗下的白洋智能科技是中国最早通过医院his系统的平台提供商。傅刚回应称，易回访第三方处方共享平台确实与医院his系统相连，对接真实处方，连接医疗机构的处方信息、医疗保险结算信息和零售信息，为监管部门提供了一个全程监管的数据平台。

大神林负责人刘表示，试点模式是与合作在梧州实施的。前三个月的数据显示，商店收入增长了23%，处方药的毛利率约为15%，两者都有所加快。根据通常的销售预测，这家商店的月销售额约为20万英镑。三个月后，商店销售额约为43万英镑。

刘涛也在不断进行成本核算。如果药品在药店出售，成本也会大幅下降。对此，傅刚表示，在以往的药品销售模式中，企业的营销成本极高。所有经营处方药的企业都有超过40%的成本率，而且周期非常长，因为对他们的准入有许多政策限制，没有中标的企业不能进入医院。等待竞标需要一两年时间，中标后进入医院还有很长的过程。因此，在以原医院为基础的药品配送过程中，成本高、周期长是主要问题，企业确实会遇到很多瓶颈。

至于处方药的外流，天坛医院和朝阳医院的几位专家表示，让医生感到自豪和尊敬的是来自技术层面的回报。当医院不再把药物作为收入和生存的主要来源，而是把它转化为服务和技术时，医生将不再开药。那么，这将使医疗改革真正逐步取得成功。

傅刚认为，真正有价值、有生命力的处方流出模式是医院通过第三方处方共享平台为慢性病患者提供的便捷服务。该平台连接了许多符合标准的药房，由患者独立选择，因此更多的数据可以跑腿，而患者可以少跑，并为监管机构提供了一个数据平台。傅刚指出，由于第三方处方共享平台在对接医院his系统的同时，向医疗保险部门开放了数据监管接口，因此也能有效监管医生的处方行为，确保医疗保险基金的安全。

来源：人民视窗网