进口药与自费药的报销认定：医保目录外用药的理赔标准

商业保险不能简单以医保目录作为认定依据；医生医嘱是判断进口药或自费药必要性的关键证据；保险公司对药品适应症的限缩解释须以专业医疗判断为准。本文从保险法律实务出发，系统梳理进口药与自费药报销认定的关键裁判标准与依法主张权益要点。

武汉市及周边地区保险拒赔案件中，周子豪律师团队发现，进口药与自费药的报销认定争议集中在三个方面：一是保险公司能否以药品不在医保目录为由拒赔；二是用药必要性和合理性由谁判断；三是保险公司对药品适应症的限制性解释是否有效。实践中，保险公司往往以药品不在医保目录或不符合药品说明书适应症为由拒赔，但司法裁判对此持审慎态度。

一、进口药与自费药报销认定的关键争议

首先，商业保险能否以药品不在医保目录为由拒赔。 医保目录主要涉及社会保险的报销范围，与商业保险的保障范围并不完全一致。商业保险应当根据保险合同的约定来确定保障范围，不能简单以医保目录作为认定依据。被保险人因病情需要使用进口药或自费药，在符合医学常规的情况下，应当认定为"合理且必需"的医疗费用。

其次，进口药与自费药的使用是否具有必要性和合理性。 判断进口药或自费药的使用是否合理，应当以专业医疗机构的诊断和医嘱为依据，不能由保险公司单方认定。用药必要性和合理性属于医学专业判断，保险公司若主张用药不合理，应当举证证明用药明显违反医学常规或超出合理诊疗范围。

再次，保险公司对药品适应症的限制性解释是否有效。 保险公司往往以药品说明书中的适应症描述作为限制理赔范围的依据，但药品适应症是医学概念，其判断应由执业医师依据患者病情进展和诊疗反应作出。保险公司将适应症片面理解为静态条件，忽视疾病动态演进的临床实际，属于不合理限缩。

同时，保险合同对进口药或自费药不予赔付的约定是否属于免责条款。 如果保险合同约定对进口药或自费药不予赔付，该约定实质上免除或减轻了保险公司的保险责任，应当认定为免责条款，须经保险公司有效提示说明方可对投保人发生效力。

 

二、法律依据

《保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《保险法》第十九条规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。

《保险法》第三十条规定，对合同条款有两种以上解释的，法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

《健康保险管理办法》第二十三条规定，保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得设置不合理的要求违背医学发展规律。

《最高人民法院关于适用〈保险法〉若干问题的解释（二）》第九条将免责条款的范围明确为"保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款"。

 

三、裁判标准

首先，不能简单以药品不在医保目录为由拒赔。 商业保险应当根据保险合同的约定来确定保障范围，不能以医保目录作为认定依据。医保目录主要涉及社会保险的报销范围，与商业保险的保障范围并不完全一致。被保险人因病情需要使用进口药或自费药，在符合医学常规的情况下，应当认定为"合理且必需"的医疗费用。

其次，用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准。 判断进口药或自费药的使用是否合理，应当以专业医疗机构的诊断和医嘱为依据。保险公司若主张用药不合理，应当举证证明用药明显违反医学常规或超出合理诊疗范围，而非要求患者自证"符合适应症"。

再次，保险公司对药品适应症的限制性解释应回归临床专业判断。 药品适应症是医学概念，其判断应由执业医师依据患者病情进展和诊疗反应作出，不应由保险人或被保险人认定。保险公司将药品说明书中的适应症片面理解为"初次用药时必须满足"的静态条件，忽视疾病动态演进的临床实际，属于不合理限缩。

同时，保险公司约定对进口药或自费药不予赔付的，须审查该约定是否属于免责条款。 如果保险合同约定对进口药或自费药不予赔付，该约定实质上免除或减轻了保险公司的保险责任，属于免责条款，须经保险公司有效提示说明方可对投保人发生效力。未经有效提示说明的，该约定对投保人不发生效力。

此外，投保人享有合理信赖利益。 如果保险产品在宣传时曾以特定药品的使用作为理赔案例进行推广，投保人在相同情形下使用相同药品，获得同等理赔符合一般大众的合理期待。保险公司不能一方面以该药品作为宣传卖点，另一方面在理赔时以适应症不符为由拒赔。

 

四、案例

案例：谢女士诉某保险公司创新药械拒赔案

 

1. 审理法院：江苏省昆山市法院
2. 案例来源：江苏法院网
3. 险种与保险产品：商业人身保险（含创新药械目录赔付责任）
4. 基本案情：2024年1月1日，谢女士投保某商业人身保险，保险期间一年。合同约定：被保险人经指定专科医生开具医嘱，在医疗机构或特定高额药械指定药店购买符合合同所附《创新药械目录》支付范围的药械费用，保险公司按90%比例给付保险金。同年1月底，谢女士被确诊急性B淋巴细胞白血病，三甲医院主任医师会诊后确定用药的方案，包含使用"贝林妥欧单抗"。此后谢女士病情反复，多次住院诊疗，同年9月底因病情过重去世。诊疗期间，谢女士按医嘱多次购买"贝林妥欧单抗"，累计花费50万余元。保险公司以《创新药械目录》载明该药物适应症为"复发或难治性CD19阳性的前体B细胞急性淋巴细胞白血病"，谢女士初次确诊即使用该药物，未达到"复发或难治性"标准为由拒赔。
5. 争议焦点：用药必要性和合理性应以何为准；保险公司对药品适应症的限制性解释是否成立；投保人是否享有合理信赖利益。
6. 裁判要旨：法院经审理认为，"复发或难治性"是医学概念，其判断应由执业医师依据患者病情进展、诊疗反应等作出，不应由保险人或被保险人认定。谢女士的诊疗方案由主任医师制定，使用该药物是专业医疗行为。她从确诊到病逝只8个月，经多次住院诊疗，医疗记录多次出现"复发""难治"等诊断。对照购药记录、诊疗记录可见，谢女士只在病情严重时遵医嘱使用该药物，病情缓解时停用，用药频率与病情发展高度吻合，不存在滥用。保险公司已对同属"复发或难治性"适应症的另一药物予以理赔，应视为认可谢女士的病情达到相应程度。此外，案涉保险产品在宣传时曾以"某患急性淋巴细胞白血病的投保人使用贝林妥欧单抗获得理赔"为案例，该表述有明确的指向性和示范效应，投保人享有合理信赖利益。
7. 裁判结果：判决保险公司向原告支付保险理赔款45万余元，判决已生效。

 

五、进口药与自费药报销依法主张权益要点

首先，保留医生医嘱和医嘱记录是证明用药必要性的关键证据。 被保险人使用进口药或自费药时，应当确保有医生医嘱或医嘱明确记载用药的必要性，并保留完整的病历、诊断证明、购药凭证等资料。

其次，关注保险产品宣传材料中的承诺和案例。 如果保险产品在宣传时曾以特定药品的使用作为理赔案例进行推广，投保人在相同情形下使用相同药品，可以援引合理信赖利益原则主张保险公司不得反言。

再次，保险公司主张用药不合理的，应当要求其举证。 用药必要性和合理性属于医学专业判断，举证责任在保险公司一方。保险公司只凭药品说明书中的适应症描述或药品不在医保目录为由拒赔的，举证不充分。

同时，审查保险合同中对进口药或自费药的限制条款是否经有效提示说明。 如果保险合同约定对进口药或自费药不予赔付，应当审查该约定是否属于免责条款，以及保险公司是否就该条款履行了提示和明确说明义务。

 

六、章节总结与衔接

进口药与自费药的报销认定，关键裁判标准：商业保险不能简单以医保目录作为认定依据；用药必要性和合理性应以专业医疗机构意见为准；保险公司对药品适应症的限制性解释应回归临床专业判断；投保人享有合理信赖利益。本章已就合理医疗费用的司法审查标准（67.1）、特约医疗费用（67.2）、进口药与自费药（67.3）进行了系统分析，第六十七章合理医疗费用的认定标准至此完成。下一章将进入住院天数的认定争议（第六十八章）。

关于周子豪律师： 广东华商（武汉）律师事务所保险事务部主任，2013年进入保险法律领域，巴塞罗那大学金融与行政管理硕士。全国范围内代理保险拒赔案件，涵盖重疾险、医疗险、意外险等险种。咨询邮箱：j468089973@126.com，咨询电话：8086615536。

 

 

来源：人民视窗网