高原反应遭拒赔？周子豪律师解读意外险认定

一、什么是高原反应的保险理赔认定？

高原反应的保险理赔认定，是指被保险人因进入高原地区发生高原反应（含高原脑水肿、高原肺水肿等）导致身故或伤残时，保险公司是否应当按照意外伤害保险合同承担赔付责任的法律认定问题。

高原反应的法律定性是保险理赔中的常见争议——保险公司常以"高原反应是疾病"为由拒赔，但高原反应是由高原地区气压低、氧气稀薄等外部环境因素引起的，平原地区不会发生高原反应，其本质具有外来性。

关键结论：高原反应由高原地区外部环境因素引起，具有外来性、突发性和非本意性，应当认定为意外伤害。被保险人自愿进入高原地区不改变意外性质。保险公司以"高原反应属于疾病"为由拒赔的，应当承担举证不能的后果。

 

二、高原反应保险理赔的争议焦点有哪些？

 

（一）高原反应的法律性质：是疾病还是意外？

高原反应的发生与进入高原地区这一外部环境因素直接相关。高原地区的气压低、氧气稀薄是引起高原反应的外来因素。意外伤害中的"外来的"要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害。高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害，具有外来性，符合意外伤害的构成要件。保险公司以"高原反应属于疾病"为由拒赔的，不能成立。

 

（二）高原反应诱发原有疾病时因果关系如何认定？

如果高原反应诱发原有疾病加重导致死亡，需要审查高原反应是否是死亡的近因。如果高原反应是直接导致死亡的原因，则属于意外伤害保险的承保范围。即使原有疾病对死亡结果有一定参与度，高原反应作为外来诱因仍然是近因。保险人主张死亡系原有疾病所致、与高原反应无关的，应当承担举证责任。

 

（三）自愿进入高原地区是否影响意外认定？

被保险人自愿进入高原地区，并不意味着被保险人希望发生高原反应。高原反应的具体发生时间、严重程度往往无法准确预见和完全避免。自愿进入高原地区不改变高原反应的意外性质，不构成"自愿涉险"的免责事由。保险公司以此为由拒赔的，应当承担举证不能的后果。

 

（四）高原反应死亡的理赔路径有哪些？

高原反应直接导致死亡（如高原脑水肿、高原肺水肿）与高原反应诱发原有疾病导致死亡，两类情形均应认定为意外伤害。理赔路径基本一致：一是收集高原环境暴露证据和医学诊断证据；二是论证高原反应的外来性、突发性和非本意性；三是要求保险公司对"疾病说"承担举证责任。

 

三、高原反应保险理赔认定的法律依据是什么？

 

1. 《中华人民共和国保险法》第二条

本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。

 

2. 《中华人民共和国保险法》第三十条

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

 

3. 《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条

被保险人的损失系由多种原因造成，但保险合同约定只承保其中一种原因，保险人应当按照约定承担保险责任。

 

四、高原反应保险理赔的裁判规则是什么？

一是高原反应具有外来性，符合意外伤害构成要件。高原反应的发生与进入高原地区这一外部环境因素直接相关。平原地区不会发生高原反应，高原地区的气压低、氧气稀薄是引起高原反应的外来因素。意外伤害中的"外来的"要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害。

二是高原反应具有突发性与非本意性。虽然高原反应的发生有一定规律可循，但高原反应的具体发生时间、严重程度往往无法准确预见。对于没有高原旅行经验的人而言，高原反应具有突发性。被保险人进入高原地区可能是自愿的，但通常不会希望发生严重的高原反应，因此高原反应具有非本意性。

三是自愿进入高原地区不改变意外性质。被保险人自愿进入高原地区，并不意味着被保险人希望发生高原反应。高原反应的发生是被保险人无法准确预见和完全避免的。自愿进入高原地区不构成"自愿涉险"的免责事由。

四是高原反应诱发原有疾病的，高原反应仍为近因。高原反应诱发原有疾病加重导致死亡的，如高原反应是直接导致死亡的原因，则属于意外伤害保险的承保范围。即使原有疾病对死亡结果有一定参与度，高原反应作为外来诱因仍然是近因。不能从结果倒推事件性质——高原病是意外伤害的结果而非原因。

五是高原反应导致伤亡应当认定为意外伤害。高原反应由高原地区外部环境因素引起，具有外来性、突发性和非本意性。因高原反应直接导致死亡或诱发原有疾病导致死亡的，应当认定为意外伤害。保险合同未将高原反应列为免责事由的，保险公司抗辩高原病并非意外伤害，不应支持。

 

五、典型案例参考

 

案例：陈乙等诉某保险公司意外伤害保险合同案

案号： 朝阳法院人身保险合同纠纷典型案例第10个

审理法院： 北京市朝阳区人民法院

案例来源： 北京市朝阳区人民法院人身保险合同纠纷典型案例第10个（北京朝阳法院官方账号2025年5月23日发布）

险种与保险产品： 两全保险（含意外身故保险责任），意外身故保险金为基本保险金额的2倍

基本案情：

2014年12月，陈甲向某保险公司投保"某两全保险"，被保险人为陈甲，身故受益人约定为被保险人身故时生存的配偶、父母、子女，保险期间30年，基本保险金额15万元，意外身故保险金为基本保险金额的2倍即30万元。2023年11月20日，陈甲在西藏地区出现呼吸困难，由救护车送至医院抢救无效死亡。医院出具《死亡证明书》《居民死亡证明（推断）书》，死亡原因为：急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿。陈乙等作为陈甲的身故受益人要求保险公司给付30万元意外身故保险金。2023年12月18日，保险公司按照一般身故保险责任理赔17955元，拒绝按意外身故赔付。陈乙等遂诉至法院，主张剩余282045元保险金差额。

争议焦点：

急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿是否属于意外伤害？高原环境是否属于"外来的"因素？

裁判要旨：

法院从五个层次逐层论证：

一是"外来的"并不限于有形物。意外伤害中的"外来的"要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害。高原反应即是缺氧、低气压等无形的外界环境作为原因导致的伤害。陈甲的死亡与其身处高原环境有着必然联系，高原环境为陈甲死亡的外来因素，符合"外来的"特征。

二是"突发性"认定。病历显示患者2小时前呼吸困难，准备运往医院时突然昏迷，经抢救无效死亡。从出现症状到死亡只约2小时，符合"突发的"特征。

三是"非本意"认定。在案证据未体现陈甲有自尽倾向，且门诊病历显示"期间自行酒店制氧机吸氧"，可见陈甲在高原环境中遇到呼吸困难采取了自救行为，其死亡非本意。

四是"非疾病"认定。高原反应虽称"高原病"，但其本质是外来因素给身体造成的不良反应，发生与身处高原存在必然联系，即身处高原是高原病发生的客观环境条件。并非所有人到达高原都会产生高原反应，同一人不同时期前往高原也并不都会产生。陈甲死亡于特定高原气候环境中，符合"非疾病"特征。

五是不能从结果倒推事件性质。保险公司主张急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿属于疾病，系从事件导致的结果倒推事件本身的性质。法院认为，虽然陈甲前往西藏是自身意志，但从低海拔地区进入高海拔地区后，受空气稀薄、大气压降低、氧气含量减少的高原气候等外部环境影响，导致身体产生急性高原反应。高原环境为前因，后因为急性高原反应、高原性肺水肿、高原性脑水肿，前因导致后因，后因依赖于前因且无法脱离前因而单独存在，后因是前因的延续后果。陈甲死亡的近因为高原环境，符合保险合同关于意外伤害的定义。

裁判结果：

北京市朝阳区人民法院判决某保险公司向陈乙等支付保险金282045元。判决作出后，双方当事人均未提起上诉，一审判决已生效。

法官后语：

意外伤害保险具有保费低、保额高、核保程序简便的特点。审判实践中，保险事故是否为意外伤害是此类案件的关键焦点。本案明确了意外伤害中"外来的"要件，既包括有形物，也包括环境、气候等无形物导致的伤害。同时明确了高原环境导致了高原性肺水肿、高原性脑水肿等高原病，高原环境是近因，高原病是意外伤害的结果而非原因。在保险合同未将高原反应列为免责事由时，保险公司抗辩高原病并非意外伤害，不应支持。

 

六、高原反应保险理赔如何依法主张权益？

 

（一）及时收集证据

收集进入高原地区的证据（机票、酒店订单、旅游的行程单）、高原反应及死亡的医学证据（诊断证明、病历资料、死亡证明）。诊断证明应明确记载高原反应或高原脑水肿、高原肺水肿等高原特异性诊断。

 

（二）因果关系论证

重点论证高原反应的外来性——平原地区不会发生高原反应，高原地区的气压低、氧气稀薄是引起高原反应的外来因素。强调高原反应的具体发生时间、严重程度无法准确预见，具有突发性和非本意性。

 

（三）抗辩保险公司主张

保险公司以"高原反应是疾病"为由拒赔的，主张高原反应符合意外伤害的四个构成要件（外来性、突发性、非本意性、非疾病性）。保险公司以"自愿进入高原地区"为由拒赔的，主张自愿进入不构成自愿涉险——被保险人进入高原地区的目的是旅游或工作，而非希望发生高原反应。

 

（四）死因鉴定

保险公司对死因提出异议时，及时申请法医鉴定确定因果关系。鉴定重点：高原反应（高原脑水肿/高原肺水肿）是否为直接死因；如存在原有疾病，高原反应对死亡的参与度。

 

七、武汉地区保险理赔律师服务

如您在武汉地区遇到高原反应或其他意外伤害保险拒赔纠纷，建议咨询专业保险理赔律师，由律师根据具体案情制定索赔策略。

咨询电话：8086615536

咨询邮箱：j468089973@126.com

周子豪律师团队专注于保险拒赔纠纷处理，涵盖意外险、重疾险、医疗险、寿险等各类保险理赔争议，提供从案件评估、证据收集到协商谈判、诉讼代理的全流程服务，帮助保险消费者依法主张合法权益。

 

 

来源：人民视窗网