医保控费产业迎来历史性机遇

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在中国，“医疗保险费用控制”并不是什么新鲜事。a股上市公司海虹控股(现更名为国鑫健康)于2009年开始与美国esi集团一起将pbm(药品福利管理)业务引入中国市场。然而，从海虹控股的历史表现来看，亏损基本上是家常便饭，由此我们可以直观地感受到中国医疗保险费用控制的艰难历程。

从资本市场的市值来看，截至2019年3月8日，国鑫健康的市值仅为171亿英镑。联合健康公司在美国的类似公司中市值超过1.5万亿美元，相比之下，国鑫健康公司规模小而寒酸。然而，2018年12月，联合健康的股价从最低的7美分缓慢上涨到最高的287.94美元，涨幅最大，达到4113倍。

当前的形势给医疗保险控制费用带来了巨大的机遇

回顾中国，随着“医疗保险局”的成立、强有力的婆婆掌管资金以及“量入为出”等政策的实施，我们隐约可以嗅到中国大型医疗行业在实施“创新+控费”模式过程中的牛市气息。

特别是，2018年5月31日，国家健康保险局正式挂牌。新的医保局整合了人力资源和社会保障部、卫生计生委和民政部的相关权力，形成了一个超级权力部门，以解决我国日益增长的医疗费用与支出不足之间的矛盾，解决医疗过程中不合理的混乱和不合理的支出。

随后，2018年12月20日，国家健康保险局下发了《关于申报全国疾病诊断分组支付试点项目的通知》，高度重视推进疾病诊断分组支付试点项目。从医疗费用的角度来看，随着我国人口老龄化的加速，医疗保险基金的收入增长率在下降，而支出增长率在上升，医疗保险基金已经供不应求。只有增加对医疗保险的财政转移支付，才能很好地维持医疗保险基金。

为了维持这一资金池，2018年第四季度，医疗保险局联合开展了打击欺诈和骗取医疗保险基金专项行动，共追回医疗保险基金10.08亿元。与此同时，继续在高压下限制辅助药品的使用，今年3月，将尽快实施“4+7”定量采购政策，控制高药价。此外，为了实施更强有力的监管，2019年2月26日，医保局下发文件，明确提出要积极引入信息技术服务机构、商业保险机构等第三方力量参与资金监管，并在具备一定工作基础的领域开展监管方式创新试点。这一提法首次将第三方信息技术服务机构纳入基金监管。在可预见的未来，医疗保险费用控制的试点地区将很快宣布并迅速实施，以遏制不断增加的不合理的医疗保险支出。在这个过程中，作为第三方信息技术组织，费用控制企业将真正获得集中的利益。

两个强大的霸权

目前，国内医疗保险费用控制企业似乎已经形成寡头垄断格局，国鑫健康和平安医疗保险是未来市场的缩影。

对于医疗保险费用控制企业，近几年来，除了领先企业国鑫健康、平安医疗保险外，一些知名的住院信息企业也参与了医疗保险费用控制的业务环节，如威宁健康、万达信息等。然而，从最近当地医疗保险局的招标来看，如去年在广州开标，只有广州中工。com(国鑫健康的子公司)和平安医疗保险具有很强的竞争力。最终，国鑫健康凭借其技术和服务得分胜出。

平安医疗保险2018年融资，投资后估值为88亿美元(约600亿元人民币)。平安医疗保险公开宣布，已为200多个城市和8亿多人提供医疗保险和商业保险管理服务，商业保险自动化网络已覆盖2000多家医院，但医疗保险控制费的实际收入无法查询。作为a股上市公司，国鑫健康的发展轨迹更具可追溯性。为了实施国家成本控制战略，国鑫集团将国家战略嫁接到海虹控股，在医疗保险成本控制领域取得了巨大成就。重组完成前，国鑫集团用600人的团队为海虹进行了为期18个月的全面竞争，并于2017年底完成了反向合并。合并完成后，国鑫健康成为服务和支持国家医疗保险、医疗保健和医药“三药联动”改革的国家战略实践者，并成为医疗保健大数据服务领域的新行业领导者。

2018年，国鑫健康处于投资期。尽管利润持续亏损，但公司的总订单却在不断增加。应该说，“控费”的中国商业模式已经成功登陆。展望2019年及未来几年，在公司掌握了“医疗大数据”(G端)的入口后，B端(医院、商业保险)和C端(支付结算、慢性病管理)的收入和利润数据很可能会大幅增长，为公司的长期发展提供坚实的动力。

当然，“医保费用控制”在中国仍是一种新商业模式的嫁接，它将经历更多的市场不确定性和政策干预。同时，在“费用控制”模式下，旧的利益集团也是受害方，这将不断阻碍“费用控制”的实施，给实施过程带来更多的负面影响和不确定性。■

[编辑:梁爽]

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来源：人民视窗网