带量采购成败在部门联动

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梁加林

1月25日，国家组织的药品集中采购和使用试点(以下简称“国家定量采购试点”)实施部署会在北京召开。虽然会议的主会场是国家医疗保险局，但国家卫生监督委员会医疗卫生管理局副局长焦亚辉对集中采购中所选药品的使用做了具体安排，并要求试点地区的卫生部门督促公立医疗机构按照约定的采购量采购和使用所选药品，以确保合同金额在一年内完成。

这意味着“史上最无情的药品价格谈判”已经完成了集中采购工作，并将进入医院准入和处方的落地环节。这是一场失败的战斗。

2018年，在中央深化改革委员会的直接批准下，国家健康保险局启动了一个试点项目，重点关注4个直辖市和7个较大城市的公共医疗机构的部分药品消费，实现“量入为出”。在制药公司和采购部门的博弈之后，成功候选人的平均价格下降了52%，最高降幅达到96%。

中标药品价格如此接近“底价”，药品流通领域的“水分”被大大挤压。药品回扣对药品价格有多大影响？虽然没有国家层面的数据发布，但以受到中央政府表扬的三明医改为例，根据福建省三明市的计算，医生需要从回扣中得到1元，病人需要花费4元左右。

大幅降价后，制药公司无需为医院和医生支付各种违规费用(如“显性扣除”、“隐性扣除”和“二次议价”)，以降低制药公司的营销费用，不会导致制药公司利润大幅下降，甚至对制药行业的长期发展带来不利影响。

医疗改革是紧密相连的。现在，医疗保险当局已经完成了他们的分阶段任务，而“量入为出”的球已经踢到了地方卫生当局的手中。这就是国家健康和福利委员会表达其立场的原因。

一方面，卫生部门应督促当地公立医院在购买后及时向制药公司收钱，以避免拖欠和压力等问题。另一方面，卫生当局应该清理医院管理政策中限制使用中标药物的部分。例如，医疗费用和药品比例(药品收入占医疗总收入的比例)的全面控制等行政成本控制措施，导致公立医院优先考虑供应目录中的旧药品，或优先考虑低价药品，而不是高性价比的中标药品。

这一次，医疗保险和卫生部门终于携手合作。总的来说，药品价格下降了，病人受益了。在医院采购资金到位之前，当地医疗保险基金也在探索提前中标药品的采购资金，中标制药公司的利益在短期内不会受到很大损害。全国批量采购试点似乎实现了双赢。但是前面的路会畅通无阻，不会有问题？

情况未必如此。

参照前一轮集中招标采购，如果医疗回扣行为受到行政力量的强力约束，而医院和医生又得不到合理补偿，则可能因自身利益受损而成为中标药品使用的最大阻力，导致“量价脱钩”、“无限制降价”、“降价不高于量”等问题。这些问题将严重挫伤制药公司的积极性，进而增加下一轮采购谈判的难度。在本轮采购中，一些品种出现了集体流动标准，他们宁愿放弃试点省市60%的市场，也不愿就地降价，这表明少数企业对试点有集体悲观态度。

在这方面，试点方案建议，将因大量采购而挤出的部分流通费用，经审核后留给公立医院进行内部改革，如薪酬制度改革、医疗服务价格调整等，以调动医疗服务机构的积极性。然而，自2009年新一轮医疗改革开始以来，各级人力资源和社会保障部门手中的事业单位薪酬改革进展缓慢，仍不能体现医务人员的合理技术价值。国家统计局的数据显示，中国卫生和社会工作者(包括医生)的平均年收入低于大学教师和研究人员。为此，医生通常通过各种回扣赚取“替代收入”。

人类社会保障政策与健康政策密不可分，健康政策决定医疗保险政策能否实施。国家试点采购的量化改革淋漓尽致地展示了跨部门联动的张力。

如果医务人员的薪酬改革、公立医院的价格改革、医疗管理的绩效改革不能完全改变，不能及时到位地改变，参与试点的企业将面临一个两难的境地:中标后，你想把费用卖给医院和医生吗？如果你不给它，即使60%的市场份额的获奖品种可以成功获得，医院和医生会卡其他非谈判和不成功的制药公司的品种吗？如果给定的话，“血液价格”将加上高额的销售费用，这将成为压垮制药公司的“最后一根稻草”。

巨大的帆从深谷中伸出，无路可退。下一步，只有形成部门之间的联系，消除制度之间的障碍，深入实施一系列配套改革，中央政府决定数量的国家采购试点政策才能发挥最大的改革效率。

(作者是价值医学(中国)专家委员会秘书长)

来源：人民视窗网